蛀牙为什么不一次补完,是不是想赚我的挂号费?

《蛀牙为什么不一次补完,是不是想赚我的挂号费?》

图/ Pexels

补个蛀牙而已,为什么要补这么久?而且还不一次补完,要我来好几次,是不是想赚我的挂号费?

想当年我年纪还轻时,也觉得补牙很简单,不就是塞个树脂,照光就好了吗?后来自己当了牙医才发现,原来要把牙齿补好其实很花时间。光是把蛀牙仔细的挖掉就要花不少时间,再来得隔绝水气,处理牙齿表面,用树脂或陶瓷材料补起来,恢复原有的型态与功能。

补一颗蛀牙需要多少时间呢?

因为每一颗牙齿状况不同,所以首先要评估蛀牙大小,越严重的蛀牙越难处理。蛀牙依严重程度分类为六级,但有些蛀牙在牙缝间,肉眼看不到,所以需要拍X 光检查。

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蛀牙的严重程度分为六级,越严重的蛀牙越难处理。图/参考资料1

评估蛀牙深度

以下照片就是典型的牙缝间蛀牙,如果没有看X 光片,用肉眼其实看不太出来,患者平常也不会痛,但喝冷水会有一点酸。

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肉眼不一定看得出来蛀牙,但从X 光可以发现这颗牙已经蛀到接近神经了。图/新竹品味牙医

我一个星期会遇到几个这种牙齿外观完整(或只有一个小洞),但X 光片上发现蛀了很大洞的牙齿。如果没有照相纪录,有些病人甚至会误会:「我牙齿好好的,牙医却把我挖了一个大洞⋯⋯真是太黑心了啊!」

挖除蛀牙

在挖蛀牙之前,会先根据X 光片估计蛀牙的深度,然后在挖除蛀牙的过程中使用高倍放大镜或显微镜,避免移除健康齿质,并搭配放大设备的光源,让蛀牙无所遁形。

牙齿真的很小,医师在精细修磨的时候,甚至一个动作只移除0.01 公分的齿质,如果没有放大设备和光源,通常无法做得精细。

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乍看之下没有蛀牙,但里面已经蛀很深,必须小心移除深部的蛀牙。图/新竹品味牙医

如果已经知道蛀牙靠近神经了,在挖除蛀牙时就要尽可能隔绝口水。因为口水中有很多细菌,隔绝口水可以避免细菌接触到神经,导致神经发炎,减少之后抽神经的机率。

目前牙医师在隔绝口水这个部分,真是下尽各种功夫。

最普遍的是一片橡皮布(rubber dam),再来就是各种高贵的隔湿装置,例如ZOO 或Isolite 这类东西,目的都是保持牙齿干燥。如果真要高品质的补牙,比方说美学树脂填补、3D 齿雕等等,基本上隔湿是必要的。如果没有隔湿,黏着剂沾到口水就会不黏了。大家小时候应该玩过贴纸吧?贴纸碰到水后就不黏了⋯⋯这就是一般听到补树脂容易掉的原因。

所以说,如果不能让牙齿保持干燥,那就不建议用树脂补。如果要在口腔这个潮湿的环境里,只放个棉卷就想要隔湿,实在是太难了,就像几袋沙包就想把洪水挡住一样,过程还要不断更换棉卷,而且树脂有时还会沾到棉絮,或太干燥的棉卷拉下来时会损伤黏膜。棉卷只能算是一个简易但没那么好的隔水工具。

补牙临床技术

酸蚀(Etching)

蛀牙挖干净后,牙齿抛光或喷砂去除表面污垢(biofilm),接着就可以进行酸蚀。目的是让牙釉质表面去矿化,产生细微孔洞,让涂抹黏着剂的时候可以尽量渗进去,才黏得紧。

历史上有各式各样不同成分的酸蚀剂,目前常用的是37% 的磷酸。这么酸的东西放到牙本质上面,如果没有处理好,比较会有术后敏感的问题,因此有了选择性酸蚀(selected etching)这种技巧,只酸蚀牙釉质,不酸蚀牙本质的方式,或是在牙本质的部分选用自酸蚀的黏着剂,减少补牙后牙齿敏感的问题。

酸蚀后可用氯己定(chlohexidine)消毒暴露的牙本质,同时延缓金属基质蛋白酶(MMP),让补的树脂可以跟牙本质黏得更久。

当然,术后敏感的问题,不只是因为酸蚀剂本身,也可能是酸蚀剂放太久或没冲干净,或黏着剂本身就会刺激牙髓神经,或是黏着剂附着失败,上面的树脂在受压力时改变了牙本质的液体压力造成敏感等各种原因。

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如果酸蚀的步骤没有处理好,就可能会有术后牙齿敏感的问题。图/ freepik

黏着(Bonding)

树脂填进去以前,一定要正确涂布黏着剂,不然树脂跟牙齿之间是没有办法黏起来的。

了解黏着剂(bonding agent) 的使用是补牙齿的基本功。基本上不能沾一滴上去就直接照光,通常要用小毛刷在上面刷个10 秒或20 秒,让黏着剂浸润进去,再依照说明书建议的秒数吹干。厚度不够的话还要再涂一次。目前市面上常见的4 代到8 代黏着剂各有各的用法,黏着强度也不同。

金属隔片

一般用树脂直接填补蛀牙时,如果牙缝里面有蛀牙,都需要放金属隔片(或塑胶隔片),但建议要放各种牙齿形状专用的隔片,不然一般简易的隔片无法补出牙齿形状,同时也可能造成食物容易塞牙缝。

填补

树脂填补是相当保守的治疗(minimal invasive),不需要挖除过多的齿质,就可以恢复外观。但相对来说,树脂本身照光会聚合收缩大约5% 左右(好的树脂只有2%,烂一点的树脂可能有7%,所以取中间值)。

因此如果把一坨树脂塞到很大的蛀洞,照光后,在窝洞最低处,树脂跟牙齿交界的地方会因为材料本身聚合收缩,而产生树脂体积约5% 的缝隙。这个缝隙过了一阵子就会再次发生蛀牙,临床上称之为「二次蛀牙」。这个现象在牙缝蛀牙非常常见。

所以树脂填补的标准作法是以每层2mm 的厚度分层填补并照光,避免一次太大量收缩影响黏着强度、两侧牙釉质被中间树脂收缩向内拉而产生裂痕或微渗漏造成二次蛀牙。有些高级树脂的材料特性真的很接近陶瓷,耐磨耐咬,甚至在高超的技巧下,几乎也能接近大自然创造出的牙齿美丽外观。

另一个避免树脂收缩的方式是制作「陶瓷嵌体」(微创齿雕),基本上就是目前牙医界最热门的BPR(Bonded Porcelain Restoration),把陶瓷嵌体黏在中等程度的牙齿缺损上,美观和强度比一般健保树脂填补好很多,甚至几乎恢复牙齿最健康状态,对于追求治疗品质的人来说是目前最好的选择。

照光(Light curing)

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隔氧照光聚合。图/新竹品味牙医

填补完以后用甘油隔氧再照光,或并用酒精棉球擦拭去除氧化抑制层。这个步骤可以加强树脂表面硬度,也减少未来树脂染色的问题。

照光的时间要够久,确保树脂尽量聚合,尤其是牙缝间光比较照不到的部分。要不然,因为没有聚合的树脂软软黏黏的,会被口水冲掉,之后那边就会出现一个缝隙,造成二次蛀牙。

填补完成后,进行型态修整、调咬合、抛光,这些步骤都很花时间。

调整型态

型态尽量做到天然、仿真,恢复最佳咀嚼功能。

调整咬合

要达到有咬合功能,不干扰颞颚关节,同时减少填补物过度受力、减少对咬牙过度受力。

抛光表面

抛光是让表面平滑,去除锐利接缝,能减少表面牙菌斑累积,减少再次蛀牙的机率。减少补牙后染色,减少对咬牙磨耗,延长填补物寿命。

抛光是个很重要的步骤,抛光后的树脂除了很美,也能用得比较久。

现在牙科市场中有各种抛光组,专门针对咬合面或邻接面,或后牙或前牙的抛光,不同填补材质的抛光器材也有所不同。因此如果要让填补物如自然牙齿一般光滑,需要使用可抛光的树脂,配上各种抛光方式、器材及充分的时间,当然花费的成本相对很高。

以我的经验来说,抛光的时间经常比补牙还要久,因此一般健保补牙不会顺便抛光,而且大部分的诊所可能也没有提供抛光设备,通常是医师自己自掏腰包准备各式高贵耗材,只用在自费病人身上。

有些患者习惯跟医生说:「这个牙齿蛀一个洞,你帮我补起来就好了。」但实际上有些情况可能不适合用树脂补,或难以直接填补。

什么情况适合补树脂?

  • 蛀牙还没有蛀到神经,而且窝洞的形状四周围都有牙齿齿质包围
  • 牙齿神经还是活的,而且没有自发性疼痛
  • 蛀牙位于咬合面窝沟里
  • 蛀牙蛀在颊侧窝沟
  • 蛀到牙缝,但蛀的范围只在牙齿接触面附近

其他超过上述范围的牙齿缺损,就要考虑陶瓷嵌体(微创齿雕、3D 齿雕)。有些牙科陶瓷材料适合牙齿大范围填补,可以做到传统树脂做不到的事情。但是用陶瓷嵌体来补牙,牙齿窝洞型态需要经过设计,在力学结构上能够最大化承受咬合力,减少陶瓷应力集中碎裂风险,可以最大化延长健康牙齿使用寿命。

是不是跟建筑师、结构技师在盖大楼做的事情很像呢?

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用仿真陶瓷嵌体(BPR)补牙。图/新竹品味牙医

若是更大范围的齿质破坏,就要考虑做整颗牙套,以延长牙齿使用寿命,例如金属牙冠或全陶瓷牙冠(全瓷冠)。

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抽神经后制作全瓷牙冠。图/新竹品味牙医

根管治疗后的牙齿,特别是后牙(小臼齿+ 大臼齿)不建议直接补起来。因为树脂补在很大的破损里面,咀嚼时会让牙齿受到楔形力量,牙齿容易裂开。牙齿裂开基本上就没救了。

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咀嚼的时候,咬合力会让残余齿质受到侧向力,造成牙齿裂开。图/新竹品味牙医

如果牙齿破坏范围更大,已经连牙套都不能做,那就只能建议拔掉了。

补牙可以用多久?

这个问题其实很难回答,因为这跟牙齿本身残余结构是否坚固、患者饮食习惯,以及是否好好刷牙等都有关,就像一台手机可以用多久一样难以预测,可能可用3 年,甚至更久,也可能刚买就掉到地上萤幕就碎了⋯⋯

但是,为了回答大家的疑问,终于还是有医生做临床研究回答这个问题。这是很多年前(1980 ~ 1990年代)的统计数据,每一个研究的数据不尽相同。一般来说,寿命的长度是:

陶瓷嵌体(微创齿雕)的寿命> 银粉> 树脂

当时计算银粉寿命约10 ~ 14 年,树脂6 年成功率约50%。而台湾的健保奇迹让健保树脂补牙可以每2 年重补一次,因此有些人就说台湾健保的树脂寿命只有2 年⋯⋯

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各式补牙材料的使用年限统计。图/参考资料2

树脂填补技术在1990 年代有大幅度改良,再配上当今各式先进的设备及高超的技术,使用寿命想必比30 年前的统计长更多。 (但在健保低廉给付下,医师要做好事情,都只能靠热情,自掏腰包买先进材料。因此很少能像欧美国家,一颗补牙收一万,让医师能好好仔细的补牙。)

对于有点大的蛀牙,我比较推荐的是陶瓷嵌体(微创齿雕),由技师耗费一周的工作天,设计外型、铸造、染色、上釉,几乎是一个艺术品。

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陶瓷嵌体很仿真,就像唯美的艺术品。图/新竹品味牙医

陶瓷嵌体(微创齿雕)的耐久度也是极长,以目前常用的陶瓷材料IPS e.max 来说,研究报告指出96.6% 的嵌体经过了13 年的使用都还是好的。这数值完胜一般所使用的树脂或银粉等补牙材料。

小结

当然,补牙的教科书就有几十本、几万页的内容,以上我只用短短章节讲了最基本的操作,几千字是无法讲完全貌的,只是让大家知道高标准的补牙的确要花许多时间,并非一坨树脂塞下去,照光就结束了,因此很难在短短的约诊时间内,补完所有蛀牙。

健保制度下,民众可能希望一次挂号费100 元就补完所有蛀牙,但是却不知道事实上很难又快又好又便宜。所以,拜托不要在牙医师花了半小时、一小时帮你认真补完牙后,用狐疑的眼光看着他说:「蛤?今天只补一颗喔?」(内心OS:还要约下次喔?你是不是想赚我挂号费?)

昂贵的补牙器材,昂贵的进修课程,无数小时的付出,都是为了想把事情做好,追求极致。现在你知道,为什么补个牙要补这么久了吧!

参考资料

  1. Zero, DT, Zandona, AF, Vail, MM, & Spolnik, KJ (2011). Dental Caries and Pulpal Disease. Dental Clinics of North America, 55(1), 29–46.
  2. Fundamentals of Fixed Prosthodontics
  • 责任编辑/竹蜻蜓

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